ピネルの「鎖からの解放」は本当か——道徳療法と、9割治るという数字(1793〜1877年)

精神医学の歴史をたどる連載を始めます。第1回の舞台は、18世紀の終わりのパリです。フランスの医師フィリップ・ピネル(1745〜1826年)は、今年2026年で没後200年になります。ピネルは教科書で、心を病んだ人たちを鎖から解き放った医師として紹介されてきました。けれども当時の文書を読むと、その場面には別の主役がいます。そして鎖のあとに広まった「道徳療法」は、やがて「9割は治る」という数字を生みます。その数字は半世紀後、一人の病院長の手で数え直されることになります。

この連載は精神医学の歴史をたどる読み物で、診断や治療についての助言ではありません。心や体の不調で困っているときは、医療機関や相談窓口に相談してください。本文には、いまは使われていない当時の病名や表現が出てきます。当時の資料にある言葉として、そのまま載せています。

「鎖を外した医師」という場面

1793年、ピネルはパリ近郊のビセートルという施設の医師になりました。男性を受け入れる公立の救護院で、1795年まで勤めています。そこには、心の病で鎖につながれた人たちがいました。

教科書によく出てくるのは、こんな場面です。フランス革命のさなか、ピネルが、患者たちの鉄の鎖を外させた。フランスでは「ピネルの身ぶり」と呼ばれる場面です。

アメリカの医学史家ドラ・ワイナーは1994年、この話を「精神医学の神話」として検討しました。ワイナーによれば、多くの教科書がピネルについて伝えるのは、ほぼこの場面だけです。けれども文書による裏づけは、この話を否定しています。それでも話は生き残ってきました。

鎖を外したのは、病棟の監督ピュサンだった

決め手になった文書は、1978年にパリの国立古文書館で見つかりました。題は「市民ピュサンによる精神病者についての観察」。書いたのは、ビセートルで心の病の患者たちを預かる監督(当時の言葉で「ガヴェルヌール」)、ジャン=バティスト・ピュサンです。

見つけたワイナーは、1979年の論文でこう整理しました。患者を心の面から扱うやり方をピネルに手ほどきしたのは、ピュサンだった。鉄の鎖を外して拘束衣(袖で腕を体に固定する服)に置き換えたのもピュサンで、それは1797年のことだった。ピネルがビセートルを離れた1795年より、後のことです。ピネルは、女性のための救護院サルペトリエールで、その3年後に同じことをしました。のちにピネルは、ピュサンを自分の病院へ移らせています。

ピネル自身は、このことを隠していません。1800〜1801年(フランス革命の暦で9年)に出した『精神病についての医学哲学論』の序論で、心の病の人の扱いに長けた人たちの一人としてピュサンの名を挙げています。脚注には、ピュサンの観察記録を「私が持っている9ページの手書きの原稿」として、日付まで書き添えました。1797年12月21日にあたる日付です。

本文では、ピュサンがビセートルで作った規則を称えています。患者に乱暴な手を上げることは、やり返す場合でも厳しく禁じる。破った者は、二度と仕事に戻さない。そして世話をする係には、回復しかけた患者を選んだ、と。

つまり、話の主役は医師ではなく病棟の監督でした。しかも、鎖が外れたあとに来たのは「縛らない世話」ではありません。鎖のかわりに、拘束衣が使われたのです。

道徳療法——話を聞くことと、ときには恐れと

ピネルの考えがよく分かるのは、1794年12月11日、パリの博物学の学会で読み上げた「狂気についての覚え書き」です。ワイナーが1992年にはじめて英訳しました。その要旨によれば、ピネルはまず、心の病は治ることが多いと述べます。診断のためには、患者のふるまいを注意深く見て、本人に問いかけ、よく聞き、記録を取る。そして、患者がまともに扱われる施設を作るよう、革命政府に求めていました。

このやり方は「道徳療法」と呼ばれます。ここで言う「道徳」は、善悪の教えではありません。薬や体への処置ではなく、気持ちや考えに働きかけて治す、という意味です。ピネルは薬にはあまり重きを置かない、と書いていました。

ただし、働きかけの手段は、やさしさだけではありませんでした。ピネルの本には、こんな例が成功例として載っています。宗教上の思い込みから食事を断ち、4日目に命が危うくなった男性がいた。ピュサンは夜、恐ろしげな身なりと雷のような声で病室の戸口に立つ。周りには、太い鎖をがちゃがちゃ鳴らす係たちが詰めかけている。食事を置き、夜のうちに食べなければ「最もむごい扱い」を受けると言い渡して去る。男性は何時間も迷ったすえに食べ、やがて理性を取り戻した。ピネルは、この思い込みは「強く深い恐れ」でしか打ち消せなかった、と書いています。外された鎖は、恐れを起こす道具として戻ってきたのです。

ヨークの「リトリート」——原因が分からなくても、扱い方は決められる

同じころ、イギリスでも別の試みが始まっていました。1791年、キリスト教の一派クエーカーの女性が、ヨーク近くの精神病院に入れられます。遠くに住む家族は、知り合いに見舞いを頼みました。けれども病院は「人に会える状態ではない」と断ります。女性は入院から数週間で亡くなりました。

これをきっかけに、ウィリアム・トゥークが仲間たちと、自分たちの手で施設を作ることを提案します。1796年5月11日に開いたのが、ヨークの「リトリート」(隠れ家、という意味)です。1813年にサミュエル・トゥークが書いた記録には、こうあります。鎖も体罰も、どんな理由があっても許さない。患者は、心の状態が許すかぎり、ものの分かる人として扱う。世話役の女性はときどき患者たちをお茶の会に招き、患者たちは一番いい服を着て、礼儀正しさを競った。

ここにも恐れは出てきます。記録は、恐れという感情は病気になってもまず弱まらないので、患者を扱ううえで大事だ、と書いています。ただし、家の決まりから自然に生まれる程度を超えて起こしてはいけない、と。

この記録で目を引くのは、原因についての書き方です。心の病がもともと心から起きると考える人もいれば、目に見えないし分かってもいない体の病気が必ずあると考える人もいる。どちらの説をとるにしても、心に働きかける扱いはとても大事だ。そして、病気が体のどこにあるのか、ふつうは突き止められない、とも書いています。原因は分からない。それでも、扱い方は決められる。治し方が、原因の理解より先に決まったのです。この連載では、このずれを各回で追っていきます。

「9割が治る」という数字

道徳療法は大西洋を渡りました。1833年1月、アメリカのマサチューセッツ州は、はじめての州立の精神病院をウースターに開きます。初代の院長サミュエル・ウッドワードの年次報告は、驚くような数字を並べました。発病から間もない患者のうち、回復して退院した割合は、7年目の報告で90%、8年目は70人中64人で91.42%、9年目(1841年の後半)は91%。発病から1年未満の患者について、9年間の平均は88%だとしています。

競うように、ほかの病院も数字を上げました。バージニア州ウィリアムズバーグの病院長ゴルトは、1842年の報告で、1年間に受け入れた発病間もない13人のうち12人が回復した(92.3%)と書きます。残る1人は亡くなっていました。ゴルトはこう続けます。この1人を勘定から除けば、回復は100%になる、と。亡くなった人を除くこの数え方は、ウッドワードが先に使っていたものでした。

数字は、お金の計算にも使われました。ペンシルベニア州の公的慈善委員会は、1864〜1873年に心を病んだ人の75%は、早く適切に治療すれば治ったはずだと仮定します。そのうえで、治療していれば救貧院(貧しい人を収容する施設)に入れておくより約473万ドル安く済んだ、と見積もりました。

1876年、ひとりの院長が数え直した

この数字に疑いを向けたのが、同じマサチューセッツ州のノーサンプトンの州立病院長、プリニー・アールです。1876年12月14日、ウースターで開かれた学会で論文を読み上げ、翌年4月の専門誌に載せました。題は「狂気の治りやすさ(The Curability of Insanity)」。

アールの指摘の一つめは、数え方です。病院は「回復した人」の数ではなく、「回復して退院した回数」を数えていました。同じ人が何度も退院すれば、そのたびに回復が1つ増えます。ウースターの女性患者の記録を調べ直すと、入院2,949件は2,255人ぶんでした。中でも7人は、合わせて106回入院していました。この7人について報告された回復は92回。1人で22回の人もいました。ところが7人のうち2人は病院で亡くなり、1人はそのときも入院中でした。長く続いた回復は、多く見積もっても4人です。

二つめは、誰が判定するかです。ウースターでは1871〜72年に院長が替わりました。前の院長の最後の3年間(1868〜71年)は、入院1,191件に対し回復516件で43.32%。次の院長の最初の3年間(1872〜75年)は、1,169件に対し259件で22.16%でした。アールによれば、そのあいだ、病院が患者を受け入れている地域で、疫病や戦争のような、心の病を増やしたり減らしたり、治りにくくしたりする大きな社会の変化は知られていません。入院の数はほとんど同じなのに、回復の割合はほぼ半分になったのです。アールは前から、同じ患者たちを見ても「回復」と報告される数は、判定する人によって少なくとも25%は違いうる、と考えていました。

アールの結論は、病院をやめろというものではありません。心の病は、思われていたほど治るものではない。けれども病院は必要で、多くの人を家族のもとへ帰してきた。何度もくり返す病気でも、回復はその人にとって価値がある。そして、早く治療を始めるほど、回復の見込みは大きい。結論は、そういうものでした。

この時点でできたこと、できなかったこと

できたことから並べます。鉄の鎖をやめ、患者に暴力をふるわないという規則が、パリとヨークで形になりました。心を病んだ人を、理性の一部が残った人として扱い、ふるまいを見て、話を聞き、記録を取る。この手順が、医師の仕事として書き残されました。患者がまともに扱われる施設をという考えは、ヨークのリトリートやウースターの州立病院として形になりました。そして、病院は数を記録しはじめました。アールが数え直せたのも、記録が残っていたからです。

できなかったことも、はっきりしています。まず、原因は分からないままでした。リトリートの記録は、それを正直に書いています。次に、縛ることも恐れさせることも、なくなってはいません。鎖は拘束衣に替わり、恐れは治療の道具として残りました。そして「治った」を判定する共通の物差しがありませんでした。同じ病院でも、判定する院長が替わると、回復の割合はほぼ半分になりました。「9割が治る」という数字は、人の数で数え直すと大きくしぼみました。

治し方は先に決まり、その効き目を測る方法は後から問い直されました。原因のほうは、この時代にはまだ手が届いていません。次回は、原因が突き止められた病気、進行麻痺(梅毒が脳をおかして起きる病気)を取り上げます。